于康：肌肉衰減癥臨床診療及營養管理新進展（轉）

7月19-20日，第一屆營養創新大會在北京順利召開，大會分為四個議題，共二十六場科技報告。報告內容涵蓋循證科學、食品創新開發、食品營養、臨床營養、皮膚健康和食品法規等領域。本文分享了北京協和醫院于康教授/主任醫師題為《肌肉衰減癥臨床診療及營養管理新進展》的報告部分內容。

肌肉衰減癥對人體健康有什么影響？

1989年，美國學者Irwin Rosenberg首次提出肌肉衰減癥（Sarcopenia）的概念，它是指增齡相關的進行性全身肌量減少和(或)肌強度下降或肌肉生理功能減退。Sarcopenia會造成生活質量的下降，研究發現沒有肌肉衰減的老年群體和有肌肉衰減者累計生存率的差別越來越大。

Sarcopenia具有持續性、廣泛性和損害性。人體39歲開始肌肉衰減的速度可能會減慢，但不會停止。骨骼肌、內臟平滑肌、心肌都會隨著年齡增長而衰減，其中心肌衰減還會伴隨心率失常等問題，給身體造成損害。對于患有像糖尿病這樣的慢性代謝性疾病的老人，他們的肌肉衰減是加速的。如果沒有得到有效的診斷和干預，血糖控制不佳，這種加速就變得更快。

于康團隊的研究表明，老年2型糖尿病患者的人體成分組織已經改變。包括骨骼肌在內的非脂肪組織出現了明顯的下降，脂肪組織獲得性增加，這些改變整體表現在體重增加，部分2型糖尿病老人還伴有肌肉衰減型肥胖。他們所有肌肉相關的指標，包括骨骼肌指數，骨骼肌數量都呈現明顯的下降趨勢。

圖1 老年2型糖尿病患者人體成分改變情況

老年2型糖尿病患者一旦患有Sarcopenia，臨床結局會變壞，比如會增加術后并發癥風險，出現肺部感染、胃腸炎、心力衰竭等一系列問題。

圖2 肌肉衰減增加術后并發癥的風險

對于診斷標準，無論按照哪種研究人員定義的標準，只要被診斷出Sarcopenia，患者的臨床結局都會變壞?；谝陨媳尘?，2016年ICD-10（國際疾病分類）正式賦予Sarcopenia一個疾病代碼。目前Sarcopenia中文譯名有肌肉衰減癥、肌肉衰減綜合征、少肌癥和肌少癥。

肌肉衰減癥是否“無藥可治”？

2018年，歐洲老年人肌肉減少癥工作組(EWGSOP)通過收集10年來積累的科學和臨床證據，提出了三個重要的概念：第一，對肌肉衰減癥的診療，應該貫穿于全生命周期；第二，通過早期有效的干預、預防可以延遲甚至可以逆轉這種肌肉衰減；第三，在很多情況之下，肌肉力量和功能的下降要早于肌肉數量衰減而發生。

工作組還發布了新版EWGSOP2,將肌肉衰減定義更新為：僅有肌肉力量下降為可疑肌肉衰減癥，若同時伴有肌肉質量和力量下降即可診斷為肌肉衰減癥。上述兩項加上軀體功能表現差可診斷為嚴重肌肉衰減癥。值得關注的是EWSPOP2更強調通過臨床路徑來診斷，特別強調患者需要有一個自我評估，評估路徑叫做F-A-C-S(Find-Assess-Confirm-Severity)。目前的評估方法，一是判斷自己爬十級臺階時相較過去有沒有更加困難，二是判斷在客廳里搬幾斤的重物，從墻角走到另一個房間角的時候，有沒有感覺更加吃力，三是記錄一年內不受外力影響下自己跌倒的次數有沒有增加，之后還要結合專家的篩查，評定，診斷和嚴重性量化評估，來判斷是不是真正患有Sarcopenia。

圖3  EWGSOP2算法用于在實踐中發現Sarcopenia病例、進行診斷和量化嚴重程度

相比之下，于康團隊更強調把臨床路徑和SOP（標準操作程序）相結合起來診斷Sarcopenia，目前主要參考身體質量指數（BMI)和相對骨骼肌質量指數（RSMI），后者即為四肢骨骼肌的質量與身高平方的比值。當RSMI低于青年對照組兩個標準差以上或者男性RSMI＜7.0kg/m2、女性RSMI＜5.5kg/m2時，即可判定為肌肉衰減癥。

肌肉衰減癥目前唯一有效的干預方法——<營養+運動>為基礎的生活方式

通過進行流行病學的調查，建立健康隊列，于康團隊現在得出了一些結論：一是65歲以上人群現患率明顯比總人群現患率高；二是女性現患率比男性高，女性人群更可能出現前期病變，患有重癥Sarcopenia的風險也更高；三是無論按照哪種診斷標準，65歲以上人群患有肌肉衰減性肥胖的概率會提高。

圖4 于康團隊對老年、青年女性和慢病患者的肌肉衰減癥現患率調查

有關肌肉衰減的影響因子很多，研究發現隨著年齡的增加，獨居、營養不良、大量吸煙、缺少抗阻運動都會提高老人患有肌肉衰減癥的概率。于康團隊把年齡、握力、BMI和小腿圍合成了一個PUMCH index（協和指數），用這個指數作為下一期篩查和評定Sarcopenia的依據。

圖5 于康團隊采用的PUMCH index（協和指數）

Sarcopenia老年患者血清里的部分炎癥因子會顯著升高或者降低：TWEAK叫做腫瘤壞死因子樣弱凋亡誘導因子，與肌肉衰減呈負相關關系；IGF-1叫做類胰島素生長因子，與肌肉衰減呈正相關關系。這些炎癥因子與很多慢性?。ㄌ悄虿〉龋┑漠a生有著很大的關聯，如果過高會嚴重影響慢病群體的健康。

圖6 肌肉衰減癥對促炎因子的影響

于康團隊對中老年肌肉衰減癥患者進行了12個星期的干預，干預方式采取非藥物手段，以乳清蛋白為主體進行營養補充，再加上以抗阻訓練為基礎的運動干預。干預結果都向著有利于肌肉恢復的方向發展，包括肌肉重量的增加。只是患者的步速還沒有提高理想水平?？傮w來講，患有肌肉衰減癥的中老年人，通過一定程度的營養方式干預，就可以獲得肌肉狀況的改善。

圖7 營養+運動干預前后，肌肉參數、活動能力和促炎因子的變化趨勢

Sarcopenia患者的肌肉維護成本太高。一旦干預停止，患者的肌肉狀況就會回到干預前的水平。營養管理既要有安全性，又要有可行性，中老年患者只有徹底改變生活方式，才能獲得肌肉狀況的持續改善。

營養+運動？單純營養？單純運動？

于康團隊發現補充營養加運動，或者單獨補充營養都能有效的改善肌肉的數量和力量，單獨的補充營養還能減少過度的脂肪堆積，即使是那些運動不方便或者不敢運動的老年人，他們一樣可以通過飲食來得到改善肌肉的機會；單獨的運動干預效果不確定。

文章小結：肌肉衰減癥在中老年群體患病率很高。它會增加患者術后并發癥的風險，提高跌倒、骨質疏松、骨折等不良健康結局發生的概率。目前還沒有特定的藥物和臨床治療手段對抗肌肉衰減癥，但是通過于康教授團隊的多年調查和研究，證明營養干預加上適度的抗阻訓練是完全可以改善肌肉衰減癥的。建議中老年人加強每餐中優質蛋白質的攝入，在身體條件允許的情況下，適度進行啞鈴操等抗阻訓練，對于預防和改善肌肉衰減有良好效果。

——轉自：中營惠營養健康研究院