不良事件定義
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是指在護理過程中發生的、不在計劃期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。
不良事件分級
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按事件的嚴重程度分四個等級（中國醫院協會分類）：
1、I級事件（嚴重傷害事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
2、Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。
3、Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。
4、Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤，未形成事實。
不良事件分類
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1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫院感染暴發、手術身份部位識別錯誤、體內遺留手術器械、輸液輸血反應；
2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災、失竊、咬破體溫表、約束不良；
3類，護患溝通事件：包括護患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為；
4類，飲食、皮膚護理不良事件：包括誤吸/窒息、咽入異物、院內壓瘡、醫源性皮膚損傷等；
5類，不良輔助診查、病人轉運事件：含身份識別錯誤、標本丟失、檢查或運送中或后病情突變或出現意外；
6類，管道護理不良事件：含管道滑脫、病人自拔；
7類，職業暴露：含針刺傷、割傷；
8類，公共設施事件：包括醫院建筑毀損、病房設施故障、蓄意破壞、有害物質泄露；
9類，醫療設備器械事件：包括醫療材料故障、儀器故障、器械不符合無菌要求；
10類，供應不良事件：包括消毒物品未達到要求、熱原試驗陽性、操作中發現器械包器械物品不符、漏消器械包影響科室運轉等。
非以上所列內容則注明是其他情況
案例1
13床醫囑:NS250ml+舒血寧 靜滴
3床醫囑:NS250ml+慶大 膀胱沖洗
【護士A】配藥時誤將13床舒血寧加入3床鹽水中，【護士B】膀沖核對時發現藥液顏色不對，及時更換，未引起糾紛。
分析：此屬于Ⅳ級-1類事件
護士A違反操作規范，未進行三查七對，憑印象加藥。
案例2
患者患阿爾茨海默病，護工在給同病房患者喂飯時自行外出走失。穿病號服，掛胸牌。平時當班護士經常領到護士站看護，因科室人員調整，當班未能及時提醒，巡視時才發現。后警察將其安全送回，避免糾紛。
分析：此屬于Ⅲ級-2類事件
護士對患者存在的安全風險認識不夠，特殊病人應特殊對待，不能因為人員調整而松懈。陪護照顧不當，應加強宣教。
案例3
患者住院一直口服奧氮平（抗精神分裂類藥），平時能配合服用，或護工看護服用。近日患者情緒狂躁，經查發現是由于護士未按要求口服藥發放到口，患者私自扔掉，引起發病，患者家屬不滿，護工及護理任務加大，引起對護理服務的投訴。
分析：此屬于Ⅱ級-1類事件
護士未按給藥制度要求發藥到口，且未對病人進行監督，導致病人未將口服藥吃下。
案例4
臨近白班與夜班交班，護工告知患者床欄已壞，白班護士知曉后沒有及時記錄。夜班護士次日交班忘記，導致沒有及時維修。次日夜間護工用繩子代替床欄，并睡在旁邊，但患者夜間翻身還是掉下床導致骨折。
分析：此屬于Ⅱ級-2類事件
護士責任心不夠，發現問題未及時處理。交接班不到位，漏交班，導致床欄沒有及時修理。護士巡視不及時，缺乏預見性。
案例5
病人自費購買白蛋白交予責班【護士A】，甲告知低年資【護士B】放于冰箱?！咀o士A】忙好后檢查是否標注姓名及床號，發現【護士B】把藥放于冷凍內，立即拿出放到冷藏，未造成損失。
分析：此屬于Ⅳ級-其他情況事件
低年資護士對藥品保存方法不了解，應加強對低年資護士培訓考核。新護士入科帶教需加強。
案例6
患者血鉀2.22mmol/L,醫囑予微泵補鉀，但患者左側腳踝留置針穿刺點發生外滲，致皮膚有一約10×9cm紅腫，表面起水泡，立即予拔除留置針，無菌注射器抽取水泡內液體，硫酸鎂濕敷 。
分析：此屬于Ⅱ級-1類事件
護士沒有選擇合適注射部位，對高危藥品外滲的后果認識不夠。應加強護士穿刺技術，經?；顒拥年P節部位防止滑脫藥物外滲，加強巡視，組織學習高危藥品外滲的相關知識，必要時穿深靜脈，PICC。
原因及預防
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通過查閱資料及對近年不良事件的統計發現其發生主要原因有：
1、查對制度執行不嚴；
2、護士責任心不強；
3、違反操作規程；
4、交接班制度不嚴；
5、安全護理意識不強；
6、新護士帶教、低年資護士培訓不嚴。
預防措施：
1、必須要有高度的責任心和一絲不茍的工作精神；
2、嚴格查對制度；
3、嚴格交接班制度：
4、嚴格執行護理操作規程，不憑記憶、印象做事；
5、熟練掌握專業知識和技能；
6、護士長需進行科學有效的管理。
上 報
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現我院實行無懲罰式上報制度，鼓勵主動上報。護士發生不良事件及時報告護士長，護士長24小時內上報護理部，同時科室進行討論分析，提出整改措施，及時完善不足，提高護理質量，保證護理安全。
END
護理部整編
